DICTAMEN DEL CUERPO MEDICO FORENSE DE NEUQUEN:
NEUQUEN, 28 de Febrero de 2023
OBJETO: PRESENTA PERICIA MÉDICA
AUTOS: MUÑOZ VICTOR HUGO S-HOMICIDIO
LEGAJO NRO: 42674 /22
UNIDAD FISCAL ÙNICA DE MINISTERIO PUBLICO FISCAL DE LA IV CIRCUNSCRIPCION JUDICIAL DE LA PROVINCIA DR. ADRIAN DE LILLO
Los que suscriben, Dres.: Fernanda Herrera, Gabriel Jerez y Haydee Fariña, designados Peritos Médicos Oficiales en los autos arriba consignados, se dirigen respetuosamente a Ud. con el objeto de informar respecto de lo solicitado, mediante oficio Nro. 24023/2023 de fecha 15/02/2023, lo siguiente.-
1- La Dra. Emma Creimer presentó 2 informes en relación a la causa, el primero el 01/12/22…..nos notificamos el 16/01/23 en el que mediante un informe de más de 100 páginas donde se impugna la autopsia realizada en el Cuerpo Médico Forense de la Provincia (CMF)…….por haberse aplicado de manera “falaz” el Protocolo de Minnesota y no haber puesto en relieve lo que a su juicio era la verdadera causa de muerte, la asfixia por compresión extrínseca de la vía aérea por parte del personal policial y en el que se basa para solicitar la exhumación del cuerpo y la reautopsia…….ordenada por el Sr. Fiscal, para que sea realizada por la perito de la querella y las Dras. Fariña y Roschuk, junto al Dr. Jerez, todos del CMF en carácter de co- directores (Of. Nro. 23585/22) el 28/12/22.
El segundo informe, 15/01/23, se presentan los resultados de esa re-autopsia.
RESPUESTA OFICIAL A INFORMES CREIMER
-Respecto del primer informe……cuestionamiento de la autopsia diciendo que se aplicó un “Protocolo de Minnesota falaz”.
En la página 41, inc. I del…….Protocolo de Minnesota se expresa:
“…Examinar la piel. Se han de registrar y fotografiar…….todas las cicatrices, zonas de formación de queloides, tatuajes, nevos prominentes, zonas hiperpigmentadas o hipopigmentadas, o cualquier otro rasgo distintivo………como las marcas de nacimiento. Se ha de dejar constancia de todos los hematomas y hacer una incisión…….para delimitar su extensión. En algunos casos, cuando no en todos, se habrá de resecar la lesión para su examen microscópico, pues puede ser útil para valorar el tiempo transcurrido entre la lesión y la muerte.” La cabeza y la zona genital deben examinarse con especial atención. Se ha de dejar constancia de todos los puntos de inyección o de heridas Punzantes”.
Del informe pericial de fecha 21/07/2022, queda demostrado que sì se cumplieron los estándares requeridos.
2.- De las consideraciones medico legales…….en el 8ª párrafo……indica que, “Una vez trasladado al CMF en la ciudad de Neuquén, se realiza una autopsia que no resulta ni completa ni metódica ni sistemática ni ilustrativa, aduciendo que se utiliza Protocolo de Minnesota, situación que se advierte falaz, toda vez que no se realiza una evaluación contextualizada de la muerte y en el acto autópsico no se realiza la incisión de “peel off” desde planos cutáneos hasta planos óseos, lo que claramente hubiera permitido analizar la existencia de acúmulos sanguíneos en las zonas traumatizadas por el accionar policial”.
RESPUESTA: La técnica empleada en el procedimiento de autopsia se corresponde…..con las recomendaciones…….peel-off, fue realizado.
– La Dra. no dice por qué el procedimiento no fue ni completo, ni metódico, ni sistemático ni ilustrado, el informe muestra que se trató de una autopsia que reúne estas características…….en el informe de “reautopsia”, no se aporta NINGUNA lesión que no haya sido registrada en esta primera autopsia.
3.- El diagnóstico de asfixia como causa de muerte en el caso que nos ocupa.
– En 1988, Reay et al. presentaron un trabajo de investigación en el que se atribuía la causa de muerte de las personas con Síndrome de Delirio Agitado (SDA) a la asfixia posicional a la que se sometía a los detenidos………citado como referencia por muchos, pero posteriormente fue severamente cuestionado por las críticas a la metodología empleada, debiendo……..Reay pedir públicas disculpas.
– En 2001 Straton et al. realizaron un proyecto de investigación relacionado con la muerte súbita e inesperada en sujetos que requerían inmovilización por SDA. Se analizaron 18 muertes ocurridas en 216 arrestos entre 1992-98, refirie……198 No Murieron (lo cual se constituía en contrafáctico con la teoría de asfixia posicional de Reay), las 18 muertes se asociaron a una lucha que resultó en sujeción forzada, el 78% tenía drogas, los PCR observados en el 72% de las muertes súbitas se produjeron por un corto tiempo, menor a 5 minutos durante el cual la víctima dejó de luchar y se observó un patrón de dificultad respiratoria superficial y con dificultades (nótese la similitud con el relato de la testigo Of. Daniela Elizabeth, pag. 165).
El trabajo de Mohr & Mohr (2000) es pionero en establecer que no hay una única causal de muerte en estos casos, identificando la propia restricción, la limitación de los movimientos respiratorios torácicos, el uso de psicotrópicos y sus interacciones, la rabdomiólisis producida por la lucha y la consecuente acidosis metabólica (que favorece la arritmogenicidad), la liberación de catecolaminas, la posición que afecta las vías respiratorias, la broncoaspiración, la compresión del cuello, las arritmias, entre otros, por tanto la búsqueda de una única causa en el caso que nos ocupa, resultará infructuosa.
La restricción en prono……..las técnicas de restricción revisada en la literatura americana evaluando sus técnicas, que incluye el “hog-Tied”, no se utilizan en nuestro medio. Según los trabajos de Parkes, no se hallaron cambios significativos en la saturación de O2 durante la restricción cuando se comparan las restricciones prona, supina y una posición sentada. Por tanto, la posición es un componente de la muerte súbita en las circunstancias analizadas, pero no la definitiva.
La anatomía patológica de las muestras obtenidas en la autopsia, y que fuera realizada por la Dra. Roschuk, no es conteste con la existencia del mecanismo de asfixia por compresión de la vía aérea.
Burkhardt Madea en “Asfixiation, Suffocation and Neck Pressure Deaths” (2021)…….hallazgos de las asfixias en la histología:
• Los cambios…….observados…….en la estructura del pulmón (ej. edema, hiperemia) son sin duda no específicos para estrangulaciones/asfixia.
• Las alteraciones del contenido de los vasos sanguíneos pueden servir como un marcador de vitalidad general, si se excluyen las medidas de reanimación, pero no como prueba de fuerza de estrangulamiento. En casos sin signos de fuerza contundente, señalan cursos de agonía prolongada en el sentido de equivalentes de shock.
-Queda claro la falta de elementos diagnósticos para asfixia.
4.- Dosaje de drogas y marcadores “específicos de SDA”.
En su “informe preliminar” elevado al Dr. De Lillo del 01 de diciembre de la Dra. Creimer……afirma que no se han dosado los marcadores…..para acompañar el diagnóstico de SDA, presentando un cuadro extraído de Cazorla (2022)……se trata de “indicadores de stress”, no de diagnóstico de SDA……..saber que existió un stress no es materia de investigación…….los testimonios acuerdan…….poca información nos daría su dosaje.
Suponiendo……..se realizaran y fueran positivos, el stress lo atribuiríamos ¿a la lucha, a los golpes, a los disparos, a la agitación por drogas, a los ruidos y luces?……….son sólo indicadores y su sóla presencia no es condición suficiente para el diagnóstico……….se hace una descripción de los marcadores………detectados, pero no se indica ni la sensibilidad ni la especificidad de los mismos. ………varios de ellos no se realizan de rutina en laboratorios del país, como el caso de la HSP-70 y sobre cuyos alcances existen discrepancias.
En relación a la objeción de no haberse realizado dosaje de otras drogas (“…sólo se dosó cocaína y alcohol en las muestras remitidas, sin buscar otro tipo de drogas sintéticas y/o de abuso…”), esta afirmación resulta a todas luces incorrecta, pues, surge de sólo leer el protocolo de realización de examen toxicológico que estas se analizan y se describe:
Por tanto, mal se puede decir que sólo se dosó cocaína y alcohol etílico.
5.- Objetado…….existencia de…….. “Síndrome de Delirio Agitado”(SDA). Si bien…….no ha sido reconocido su entidad médica por la Asoc. Americana de Médicos (AMA) ni la Academia Americana de Psiquiatras (APA) y no aparece codificada como tal en el DSM V, ICD 10-11, ésta ha sido reconocida por la National Association of Medical Examiner y el American College of Emergency Physicians (ACEP) y, tal como se presenta en el Special Panel Review of Excited Delirium organizado por el WPSTC de la Universidad del Estado de Pennsylvania, con el aval del National Justice Institute en 2011, tanto AMA como APA reconocen la existencia de los términos diagnósticos en el CIE-10 “Delirio (por sustancias tóxicas exógenas, F06), Delirio de origen (F05.8), y Delirio, no especificado (F05.9)” en cualquiera de los cuales la definición de SDA podría ser asimilado, siendo esto más un problema semántico que estrictamente de nomenclatura o de inexistencia como entidad médica, como sucede con otras entidades. Como sea, hacemos propias las conclusiones de Gonin (2017), en la única Revisión Sistemática realizada a la fecha siguiendo metodológicamente las recomendaciones basadas en la evidencia: “ La calidad general de los estudios fue deficiente. Falta una definición universalmente reconocida, siendo mayoritariamente sindrómica y basada en criterios clínicos subjetivos. La alta tasa de mortalidad puede deberse a la inconsistencia de labdefinición y al sesgo de notificación. Nuestros resultados sugieren que el SDA esbuna entidad clínica real que todavía mata a las personas y que probablemente tiene mecanismos y factores de riesgo específicos”.
La más reciente publicación de alta calidad sobre el SDA y el paro cardíaco vinculado a la restricción en posición de prono………es de 2022 (Weedn 2022)…….vincula los hallazgos de las investigaciones y el rol que juega el aumento del CO2 en sangre, más que la caída del O2 en sangre, como marcador más sensible para explicar la fisiopatología de paro cardíaco (sostiene que en realidad sucede una disociación electromecánica)….“…la llegada de la policía probablemente desencadenará una reacción de lucha o huida fisiológica como respuesta. Bajo la influencia de drogas o en estado psicótico o de delirium agitado, el sujeto puede no cooperar bien con las órdenes de la policía y/o personal médico de emergencia. La escalada de la confrontación resulta en un arresto y restricción del sujeto. El sujeto puede luchar físicamente contra la fuerza utilizada por la policía o contra las restricciones físicas. Tal esfuerzo físico, agitación, estado emocional, uso de drogas estimulantes y el estrés del encuentro dan como resultado una mayor demanda metabólica, que no está presente durante el reposo… El cuerpo responde a la acidosis metabólica y la hipercapnia mediante hiperventilación. Esta es una compensación alcalótica respiratoria en la que se aumenta la ventilación (frecuencia y volumen de la respiración) y el dióxido de carbono se elimina durante la exhalación”.
Así, coincide con Madea (op. Cit.) respecto del Delirium Agitado y la restricción :……el mecanismo de la muerte puede ser una arritmia cardíaca fatal o un paro respiratorio inducido por la interacción de varios factores que dan como resultado un desequilibrio entre el aumento de la demanda de oxígeno y la disminución del suministro de oxígeno. El estrés psiquiátrico o inducido por drogas de delirio agitado junto con la confrontación policial genera estrés mediado por catecolaminas (corazón).
La hiperactividad asociada al delirio excitado, la lucha con la policía y el trabajo ventilatorio para superar la inmovilización aumenta las demandas de aporte de oxígeno. Finalmente, la posición atada (refiriéndose al Hog Tied, no utilizado en el caso que nos ocupa, las negritas son propias) inhibe los movimientos de la pared torácica y del diafragma, lo que dificulta la ventilación en una situación de altabdemanda de oxígeno”.
Es claro que todos los autores, no siendo el objeto de este documento exponer un análisis exhaustivo, se refieren a una constelación de lesiones y consideraciones fisiopatológicas como causal de muerte y no una única y simple maniobra, como pretende atribuir la Dra. Creimer, y que el SDA no es una construcción teórica amañada para beneficiar a las personas sospechadas. Lo expresado, no exculpa la producción de las lesiones constatadas.
CRITICAS AL 2DO INFORME
En relación a la “reautopsia” o exhumación del 28 de Diciembre del 2022, cuya realización por parte de la Perito de la querella, Dra. Creimer, fue ordenada por el Sr. Fiscal de la causa, desplazando a los peritos oficiales,( quienes tienen la obligación de objetividad e imparcialidad en su proceder), la misma, durante el procedimiento recurre a una serie de reinterpretaciones respecto de las lesiones previamente descriptas con certeza en la primera autopsia, que inicialmente desdeña pero luego en la reautopsia valida (pag. 129 a 132, y 154 del 2° informe) haciendo propia esta descripción, pero describiendo nuevas lesiones (que no son tales, sino artefactos propios de lo que ocurre con la sangre de un cuerpo con lesiones, que fuera autopsiado y permanece bajo tierra durante 6 meses). Confunde intencionalmente hematomas con impregnaciones por escurrimiento para poder fundar su hipótesis de prejuicio, y en un artilugio de razonamiento indica que “resulta de particular interés la gran cantidad de la infiltración hemática en la región posterior del cuello, la misma compatible con una compresión extrínseca del mismo, con un peso específico localizado a predominio izquierdo, capaz de provocar una asfixia por compresión del glomus carotídeo y consecuente bradicardia y parada cardíaca”(pags. 133-134).
El glomus…….pequeña estructura……en la bifurcación de la arteria carótida……fue fotografiado en la primera autopsia observándose carente de lesiones, lo cual resulta más significativo que la observación de una impregnación de tejidos ocurrida 6 meses después, como se observa en la foto inferior.
Se observa en la fotografía la ausencia de hematomas en la región del cuerpo carotídeo.
En lo referente a la evaluación del cuello dice Minnesota en la página 44, Inc. H:
“Tras haber extraído los órganos torácicos y el encéfalo y haber drenado los vasos del cuello, hay que examinarlo. Extraer los órganos del cuello (incluida la lengua) que se ven a simple vista, tras haber replegado la piel de la parte frontal del cuello. Procurar no fracturar el hueso hioides o el cartílago tiroides. Disecar y describir las lesiones. Comprobar la mucosa de la laringe, los senos piriformes y el esófago, y tomar nota de las petequias, edemas o quemaduras causados por sustancias corrosivas. Dejar constancia de todos los artículos o sustancias hallados en las luces de esas estructuras. Examinar la glándula tiroidea”.
Lo indicado ha sido realizado durante el primer procedimiento de autopsia, no habiéndose observado lesiones a ojo desnudo……lo certifican las fotografías presentadas de los distintos planos, así como de la lengua, que fue cortada de acuerdo a técnica en busca de hemorragias provocadas por opresiones extrínsecas del cuello (Madea 2021), no resultando posible atribuir a una asfixia por compresión la causal de muerte de acuerdo a los hallazgos descriptos.
Mención aparte merece la técnica empleada por la Dra, anunciada como” Protocolo Creimer”, intentando ponerlo en un mismo nivel que el “protocolo de Minnesota”, vigente desde 1991, con……actualización en 2016, de cuya elaboración participaron más de 300 de los mayores expertos de gran parte del mundo……herramienta propuesta por el Comité de DDHH de la ONU para la investigación de la muerte en custodia……considerado el “estándar”…….este intento de equivalencia de herramientas, resulta…..desmesurado.
6- La perito expresa que durante la primera autopsia no se utilizó la técnica de peel- off para la búsqueda de lesiones de tejido blando, en cambio, utilizando la técnica peel-off de su propio protocolo, que llega hasta plano óseo, sí pueden observarse estas lesiones.
A propósito de esta técnica es…..la exposición del tejido subcutáneo (traducción…… pelar”), y así lo describen tanto el Protocolo de Minnesota, como por ejemplo las recientes Guías de Buena Práctica Forense para la investigación de la muerte en custodia del Consejo Médico Forense de España (2023), (…”Peel-off con incisiones profundas disecando todo el plano cutáneo en cara posterior del tórax y de las cuatro extremidades, con el objetivo de valorar y poner de manifiesto extravasaciones hemáticas producidas por violencia contusa que no hayan dejado evidencia en la superficie cutánea…” ) donde queda claro que lo que se levanta es el tejido celular subcutáneo, nada dice sobre la incisión muscular. Lo realizado por la Dra., no tiene aval científico alguno.
Respecto a la reautopsia, las fotografías tomadas durante el segundo procedimiento no respetan las normativas mínimas de los procedimientos autópsicos básicos……la realización de una primera fotografía contextual, una segunda de aproximación y la tercera de acercamiento máximo. Tampoco cuentan con identificación de la víctima ni de la causa ni fecha. Tampoco se realizaron radiografías……a pesar de las recomendaciones……..durante el procedimiento. Y, para completar el cuadro de pobreza técnica…..no fueron tenidas en cuenta ni exploradas las lesiones de arma de fuego, que ni siquiera fueron reproducidas, otro indicio que esta “reautopsia” tenía sólo el cerrado objetivo de intentar corroborar su hipótesis previa.
Sin realizar una clara vinculación con los hallazgos autópsicos que ella va describiendo y los previamente descriptos en la primer autopsia que ella cita, sustentándolo sólo en su imaginación y abandonando todo intento de realizar un análisis de la complejidad que muestra el caso, se remite a una supuesta única y directa causa de muerte…….la asfixia (que en algunos párrafos califica de mecánica y en otras de posicional, sumados a la supuesta compresión de quimio-receptores como si todas ellas fueran causas similares y extrapolables, no discriminando las diferencias en los mecanismos fisiopatológicos causales).
Las primeras 154 páginas (de 155) del informe, se dedican a realizar consideraciones, o bien que reproducen el primer informe de la perito, o bien disquisiciones teóricas que no resultan operativas en el trámite que nos convoca, definiendo términos que por antonomasia, son coincidentes con el concepto fundamental con el que se realizó la primer autopsia y el debate posterior (por ejemplo en la definición de la llamada muerte en custodia, cuando la sóla aplicación del Protocolo de Minnesota es un reconocimiento taxativo de que analizamos una muerte en custodia con todo lo que ello implica). Contiene además inexactitudes, como citar un libro de Frantz Fanon de 2002, cuando el mismo fue escrito en 1961, siendo éste su último libro pues su autor falleció en 1961).
ACLARACION: se refiere a Les Damnes de la Terre o Los Condenados de la Tierra, editorial Maspero
Se presupone……..que gran parte de la evaluación fisiopatológica que describe la Sra. Perito de la querella, se fundan en antiguas hipótesis teóricas sobre la restricción y el SDA expuestas por Strömer (Strömer 2020) que resulta polémico en varias de sus consideraciones, realizadas en forma de opinión, más que fundadas en los hallazgos de la investigación.
La “reautopsia” no ha podido acreditar nuevas lesiones que resulten en nexo causal directo con la muerte de Gatica, se presentan como tales artefactos producidos por el proceso de degradación cadavérica y no se analizaron con detalle todos las lesiones que sí se describieron y analizaron en la primera autopsia. Se utilizó una técnica de su……..autoría que no cuenta con aval científico, a diferencia de la primera que se hizo utilizando el Protocolo de Minnesota y se intenta atribuir a única causa de muerte cuando toda la bibliografía……..sobre el tema, aún la citada por la propia Dra., es coincidente en establecer que se está frente a un escenario complejo con múltiples causas que no necesariamente son objetivables como lesiones claras.
Ambos informes realizados por la Dra. Emma Creimer no realizan aportaciones pertinentes que modifiquen el diagnóstico y las consideraciones respecto de las causa del fallecimiento de Gatica, siendo a nuestro criterio innecesaria la realización de nuevos procedimientos diagnósticos.
En respuesta a los puntos periciales ordenados:
1.- Se ratifica el informe pericial 21/07/22, y su ampliación 28/10/22 (rueda de peritos) y 08/11/22.-
2.- NO resulta necesarias la realización de nuevos exámenes periciales complementarios.
3.- NO modifican en ningún aspecto lo expresado en el informe pericial de la fecha en cuestión.
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